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病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小

admin2022-08-02  39
问题 病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×10/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×10/L，大便隐血强阳性。
选项
答案
解析 分析参考：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（4分）
①胃溃疡，合并出血。（3分）
②失血性贫血，休克早期。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）
②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）
③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)胃癌。（2分）
(2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）
(3)出血性胃炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)急诊胃镜。（2分）
(2)X线钡餐检查（出血停止后）。（2分）
(3)肝肾功能。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）
(2)抗溃疡病药物治疗。（2分）
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