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病历摘要:男性,32岁,间断上腹痛,反酸、胃灼热8余年,加重2天,呕血、黑便6小
病历摘要:男性,32岁,间断上腹痛,反酸、胃灼热8余年,加重2天,呕血、黑便6小
admin
2022-08-02
33
问题
病历摘要:男性,32岁,间断上腹痛,反酸、胃灼热8余年,加重2天,呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,反酸、胃灼热,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。近2天来加重,纳差,服药后无效。6小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约500g,并呕吐咖啡样液体1次,约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。平素二便正常,睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg。神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音10次/分,双下肢无水肿。实验室检查:Hb80g/L,WBC5.0×10
/L,分类N65%,L32%,M3%,PLt300×10
/L,大便隐血强阳性。
选项
答案
解析
分析参考:(22分)
1.诊断及诊断依据:(8分)
(1)诊断(4分)
①胃溃疡,合并出血。(3分)
②失血性贫血,休克早期。(1分)
(2)诊断依据(4分)
①规律性餐后上腹痛,制酸药可缓解。(2分)
②呕血,黑便,大便隐血阳性。(1分)
③查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,Hb80g/L(<120g/L)。(1分)
2.鉴别诊断:(6分)
(1)胃癌。(2分)
(2)肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。(1分)
(3)出血性胃炎。(2分)
3.进一步检查:(4分)
(1)急诊胃镜。(2分)
(2)X线钡餐检查(出血停止后)。(2分)
(3)肝肾功能。(1分)
4.治疗原则:(4分)
(1)对症治疗,必要时抗休克输血。(2分)
(2)抗溃疡病药物治疗。(2分)
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临床助理医师
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