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病例摘要：患者，男性，58岁，干部，高血压史多年，不规则服药，因由半身偏瘫麻木1

admin2022-08-02  30
问题 病例摘要：患者，男性，58岁，干部，高血压史多年，不规则服药，因由半身偏瘫麻木1小时入急诊。患者1小时前在大会发言时，突感头痛，而后出现右半身麻木，右侧肢体瘫痪，其中出现呕吐一次，送至医院途中意识渐朦胧。体检：血压200／110mmHg，嗜睡，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，右侧Babinski征(+)，颈可疑抵抗。感觉系统查体不配合。辅助检查：血常规，肝肾功能均正常，头颅CT可见左侧内囊类圆形出血灶。
选项
答案
解析 分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：脑出血。其诊断依据是：
(1)老年男性，高血压病史，在情绪激动时发病。
(2)临床表现为脑膜刺激征，偏瘫和偏身感觉障碍，并伴轻度意识障碍，查体见血压显著升高，中枢性面舌瘫和同侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏侧病理征阳性。
(3)辅助检查CT可见到出血灶。
2．鉴别诊断
(1)脑梗死小面积的脑梗死临床表现和脑出血相似，通过头颅CT的检查可鉴别。
(2)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血头痛的症状突出，一般无局灶体征，通过头颅CT可鉴别。
3．进一步检查根据诊断和鉴别诊断，为下一步的治疗可作以下检查：
(1)TCD了解颅内外血管的血流情况。
(2)颈部血管超声。
(3)头颅MRI和MRA。
(4)必要时DSA非高血压性的脑出血患者如怀疑有颅内血管的畸形或动脉瘤，可做DSA发现血管异常。
4．治疗原则
(1)一般治疗维持生命体征，控制血压。预防感染、应激性溃疡等并发症的发生。
(2)急性期治疗脱水降颅压，维持体液和电解质平衡。
(3)有手术适应证患者可考虑手术清除血肿或减压。
(4)病情稳定后尽早开始康复治疗，并积极进行二级预防。
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