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病历分析 [病历摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
病历分析 [病历摘要] 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
admin
2022-08-02
22
问题
病历分析[病历摘要]女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为"浸润型肺结核",肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。查体:T37.4℃,P94次/分,R22次/分,Bp130/80mmHg,一般稍弱,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿啰音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。化验:血Hb110g/L,WBC4.5×10
/L,N53%,L47%,Plt210×10
/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
选项
答案
解析
(总分22分)
(一)诊断及诊断依据(10分)
1.诊断
(1)肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)。(3分)
(2)糖尿病2型。(2分)
2.诊断依据
(1)5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快。(2分)
(2)查体,有低热,两肺上部有异常体征。(2分)
(3)有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)。(1分)
(二)鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张。(3分)
2.肺脓肿。(2分)
(三)进一步检查(4分)
1.X线胸片。(1分)
2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测。(2分)
3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定。(1分)
(四)治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能。(2分)
2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素。(1分)
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